Aanmelding
TACOYO Lifestyle Challenge 2021
Sint Antonius Ziekenhuis
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Afdeling
Geslacht
man
vrouw
Straat en huisnr
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Dag en tijdstip
Woensdag 07.30 - 08.45 uur (online)
Donderdag 20.00 - 21.15 uur (online)
Selecteer hier een dag en tijdstip
Teamleden
Geef hier uw teamleden op (gaarne voor- en achternaam). Als u niets invult wordt u door ons ingedeeld. Uw adres hebben wij nodig om de gift-box toe te kunnen sturen.
Ik heb onderstaande vragen beantwoord
Hieronder stellen wij u een aantal vragen over uw gezondheid. Zou u zo vriendelijke willen zijn deze te beantwoorden? Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Als wij om gezondheidsredenen aanleiding zien om u te contacten, dan zullen wij dat doen via e-mail. Heeft u vragen, dan kunt u contact opnemen met de trainer van ons programma.
Ja / Nee
Ik ben WEL onder behandeling van een arts
Ik ben NIET onder behandeling van een arts
Bent u nu onder behandeling van een arts bijvoorbeeld ten behoeve hart- en vaatziekten?
Ja / Nee
Ik mag WEL sporten van mijn huisarts
Ik mag NIET sporten van mjin huisarts
Denkt u dat u mag sporten van uw huisarts?
Ja / Nee
Ik heb WEL gezondheidsklachten
Ik heb GEEN gezondheidsklachten
Heeft u nu gezondheidsklachten die u belemmeren mee te doen?
Zo ja, welke klachten heeft u?
Ik heb het privacy reglement
hier gelezen.
Versturen
dit veld niet invullen s.v.p.